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RIGUEUR PROTOCOLAIRE

  • Photo du rédacteur: Les carnets d'Asclépios
    Les carnets d'Asclépios
  • 28 juin 2021
  • 6 min de lecture

Dernière mise à jour : 11 juin 2024



Toute la médecine est régie par des protocoles. Ceux-ci permettent d'encadrer la discipline et de rassurer ses pratiquants. Le protocole est le GPS du pilote médical mais lorsqu’une panne apparaît, il faut naviguer à vue et à ce moment, il vaut mieux connaitre le ciel et savoir écouter son flair.

Les protocoles sont mis en place pour proposer une prise en charge donnée à un patient donné quand il répond à des critères donnés. En pratique, on essaie souvent de faire rentrer dans un cadre rectangle des patients parfois ronds ou triangles. En effet, pas un patient ne présente une pathologie de la même façon. Vous pouvez voir cent patients atteints d’une embolie pulmonaire, pas un ne se présentera avec les mêmes symptômes, pas une douleur ne sera similaire à une autre et quand bien même deux patients auraient des plaintes semblables aux mêmes endroits et avec la même intensité, il serait impossible que les deux vous l’expriment de la même manière. L’expression de la plainte dépendra du vécu personnel, de la résistance intrinsèque à la douleur ou du champ lexical qui dépend lui aussi du niveau culturel et ainsi de suite.

Je n’irai pas jusqu’à jeter le bébé avec l’eau du bain car les protocoles sont intéressants pour aider à s’aiguiller, parfois pour se faire une idée mais lorsqu’ils deviennent l’horizon indépassable, il y a danger.

J’ai rencontré des médecins -principalement dans les CHU- qui ne jurent que par les algorithmes. Ils connaissent par cœur les petites cases reliées par des petits traits qui se séparent vers un « oui » ou un « non » pour continuer en direction de la case suivante jusqu’au traitement…

Quand j’étais étudiant, je trouvais ça simple, « La médecine est binaire » me disais-je. ERREUR.

J’ai vite compris que la médecine se pratique presque exclusivement hors protocole. Personne ne remplit à coup sûr tous les petits items.

Lorsque l’on pose ce constat, nous n’abordons que la moitié du problème. Il y a normalement dans la relation médecin-patient, un médecin. Chacun a suivi un cursus particulier, sculpté son expérience avec des patients différents, dans de multiples hôpitaux et avec des collègues définis. Il y a donc autant de pratique et de conception de la médecine qu’il y a de médecin.

Petite mise en pratique par l’exemple : il est indiqué, en cas d’angine, de réaliser un test permettant de différencier une angine bactérienne d’une virale. Si le test est positif, il indique qu'elle est due à un streptocoque que l’on se doit de traiter par de l’amoxicilline sous peine de complications cardiaques, rénales ou articulaires dans les semaines qui suivent. Comme tous les tests médicaux connus, celui-ci n’est pas fiable à cent pour cent. Admettons qu’un médecin lambda suive le protocole. Admettons qu’au début de sa carrière il soit confronté dans un intervalle court à deux patient(e)s qui se présentent avec chacun(e) une angine. Admettons qu’en bon soldat il réalise les tests qui s’avèrent tous deux faussement négatifs. Cette proposition implique que deux angines bactériennes, nécessitant donc un antibiotique, sont détectées comme virales. Ainsi, le médecin ne proposera aucun traitement. Admettons également que les deux patients fassent une complication grave de l’a maladie, alors il y a fort à parier que ce jeune médecin lambda traitera toutes les angines qu’il rencontrera tout au long de sa carrière avec de l’amoxicilline.

Est-ce que cela fait de lui un mauvais médecin ?

Protocolairement parlant, oui ! Intellectuellement, non ! Il aura seulement adapté sa pratique à son expérience. Il aura déplacé le point d’équilibre entre la rigueur froide des protocoles et la médecine empirique qui doivent toutes deux cohabiter avec toute la confusion mentale que cela peut parfois générer. La prise en charge n’est ni bonne, ni mauvaise, seulement humaine.


Maintenant je vais vous raconter l’histoire d’un interne de premier semestre aux urgences qui, s’il avait suivi le protocole, aurait tué un patient. Cet interne c’était moi.

Je suis un petit médecin en bois vert (très vert). Je suis lancé dans une jungle, une journée de dingue. Du sang, de la sueur et des larmes. Les infirmières passent et trépassent la tête basse et le regard las. Ici on pousse un vieille homme mourant venu périr dans un couloir. Là, un enfant hurle parce qu’il s’est cassé le bras en angle droit. Plus loin, c’est l’épistaxis, le saignement de nez, le vrai, le beau, le puissant, celui qui inonde le sol blanc. Dans un brancard échoué dans la peine-ombre, un homme ivre, ramassé dans un fossé, dort et distille ses idées noires dans le râle d’un cauchemar. L’ambiance est brulante, la lumière blafarde, les esprits bouillonnent et se frictionnent.

Alors que tout le monde s’attèle aux multiples missions, que l’attente est d'au moins quatre heures à l’admission, que les box sont remplis de vraies urgences et qu’il n’y a plus une place dans les étages, j’ai l’immense honneur d’être posté à la SAUV.

La SAUV est le service d’accueil des urgences vitales. Les urgences, les vraies, celles qui peuvent basculer très vite vers le gravissime et le dramatique.

C’est dans cette unité qu’on me livre un patient de cinquante ans, maçon, qui en fin de journée a senti une douleur percutante dans la poitrine. « Ça presse, ça serre et ça fait mal ».On amorce le protocole recherche d’infarctus : Un électrocardiogramme associé au dosage de la troponine à l’arrivée puis contrôlée trois heures plus tard.

En interne bien éduqué sur les bancs tout blanc de l’université, j’ai appliqué le PRO-TO-COL. Même si un problème apparaît plus tard, je pourrai toujours me cacher derrière mon petit filet, mon assurance protocolaire. Les recommandations ont cela d’intéressantes qu’elles permettent d’aller vite. Nul besoin de réfléchir, en cas de douleur thoracique, on lance les examens et on verra plus tard. Cette aide à la prise en charge tombe bien car j’ai beaucoup d’autres chats à fouetter. Merci le prêt à penser.

Trois heures plus tard, et après être allé dépanner pour la réalisation de deux plâtres et l'examen d'une occlusion intestinale, je reviens voir mes bilans et mon patient.

ECG normal, bilan un et deux normaux, merci monsieur, un bisou sur le front et retour à la maison…

Sauf que. Sauf que les protocoles, je m’en méfiais déjà à l’époque et que le patient, il faut le dire, je ne le « sentais pas ». Alors « je ne le sentais pas » ça n’est pas très conventionnel comme avis médical mais c'est un homme de cinquante ans et il clope un peu. Il n’a pas l’air du genre à venir copiner avec les toubibs et pourtant il est là, aux urgences. Il débarque avec un « teint un peu grisou » (ce n’est pas non plus dans les manuels) mais tous ces détails allument un petit voyant sur le tableau de bord de ma vigilance juvénile. Je vais voir l’infirmière et lui demande un ECG de contrôle. Alors autant vous dire que lorsque vous êtes un petit interne tout frais moulu sorti de l’école, que votre expérience d’urgentiste se limite aux cinq semaines qui viennent de s’écouler et que vous allez voir la vieille briscard de cinquante-cinq ans qui en a plein les bottes et qui connait les protocoles mieux que personne, il faut s’accrocher pour l’obtenir cet ECG…

Comme prévu, elle me répond avoir déjà enregistré un tracé il y a trois heures et qu’il était tout ce qu’il y a de plus normal, de plus le patient n'est plus douloureux et au cas où le détail m’aurait échappé, elle m’indique que les urgences sont bondées.


Á l’époque, j’ai dû utiliser un argument de petit arrogant qui devait ressembler à « C’est moi le médecin » avec une voix aiguë et ridicule.

Par pitié ou pour se débarrasser de moi, elle accepte de faire l’ECG… pas beau du tout: négativation des ondes T, signes d’ischémies, infarctus du myocarde, transfert en cardio.

Voilà. Si j’avais suivi le protocole, le patient rentrait chez lui pour constituer son infarctus, laisser mourir ses petites cellules cardiaques et revenir mal en point le lendemain. Alors peut-être ne serait-il pas mort, mais les séquelles auraient été catastrophiques.


Je n’ai jamais vu « Je ne le sentais pas » et « teint grisous » dans un protocole mais je sais aussi que la médecine est loin d’être une science exacte, alors depuis, je garde un œil sur le GPS et l’autre sur le ciel.





Iconographie: Café mon enfant de Jacques Koskowitz







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